背景

慢加急性肝衰竭 (ACLF) 是一個(gè)全球性的醫學(xué)問(wèn)題，患病率高，嚴重，危及高危人群的生命。ACLF發(fā)生在患有未確診或先前確診的慢性肝病 (CLD) 的患者中，與凝血病和黃疸等急性肝損傷不同，并且在4周內因部位和/或腦病而并發(fā)。ACLF通常伴有多器官功能衰竭，進(jìn)展快，生存率低。肝移植是唯一已證明有益的解決方案，但疾病的快速進(jìn)展和供體的缺乏限制了其應用。因此，尋找安全有效的ACLF治療方法迫在眉睫。

如今，一種新的治療策略——干細胞療法開(kāi)始應用于慢加急性肝衰竭的治療。干細胞是一種未分化的細胞，能夠無(wú)限增殖。造血干細胞（HSCs）、間充質(zhì)干細胞（MSCs）和未分選骨髓細胞（BMCs）等細胞均已被用于肝病的干細胞治療。

2018年5月10日，首都醫科大學(xué)附屬北京佑安醫院在國際期刊《Journal of Translational Medicine》上發(fā)布了一篇《干細胞治療在慢加急性肝衰竭患者中的??臨床表現：系統評價(jià)與薈萃分析》的研究結果。

多項臨床研究研究了干細胞治療對慢加急性肝衰竭患者的影響。從早期的概念研究到更大規模的隨機對照試驗 (RCT)，這些研究的結果表明，干細胞療法是安全的，并且對慢加急性肝衰竭有益。但這些研究存在樣本量小、缺乏對照組等不足。同時(shí)，一些研究對干細胞治療的效果提供了相互矛盾的結果。因此，干細胞治療慢加急性肝衰竭的療效仍存在爭議。本綜述的目的是評估干細胞療法治療慢加急性肝衰竭患者的臨床療效。

方法

Cochrane 圖書(shū)館、OVID、EMBASE和PUBMED被檢索到2017年12月。評估慢加急性肝衰竭患者干細胞治療的隨機和非隨機研究均被納入。結果指標是總膽紅素 (TBIL)、丙氨酸轉氨酶 (ALT)、國際標準化比值 (INR)、白蛋白 (ALB) 和終末期肝病模型 (MELD) 評分。

結果

包括四項隨機對照試驗和六項非隨機對照試驗。干細胞治療后1、3、12個(gè)月時(shí)，TBIL水平顯著(zhù)下降（p=0.0008；p=0.04；p=0.007）。與對照組相比，短期內ALT水平顯著(zhù)降低 (p<0.00001)。與對照組相比，INR 水平?jīng)]有明顯變化 (p=0.64)。與對照組相比，ALB水平顯著(zhù)增加 (p<0.0001)。干細胞治療組和對照組之間的MELD評分存在顯著(zhù)差異 (p=0.008)。還根據干細胞類(lèi)型對3個(gè)月的臨床表現進(jìn)行了進(jìn)一步的亞組分析。

結論

本研究表明，慢加急性肝衰竭患者的短期干細胞治療臨床結果令人滿(mǎn)意。間充質(zhì)干細胞在慢加急性肝衰竭干細胞移植中可能優(yōu)于BM-MNCs。然而，更多的注意力應該集中在大容量中心的臨床試驗上。

詳細結果

結果評估

（1）明確報告干細胞治療適應癥；(2)至少比較以下結局之一：丙氨酸轉氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)、國際標準化比值(INR)、終末期肝病模型(MELD)評分。

干細胞療法改善肝功能并減少肝損傷

在晚期肝病中，血清ALB（肝臟產(chǎn)生的主要蛋白質(zhì)）的水平降低。INR反映凝血功能。肝臟是大多數凝血因子和多種抗凝血酶合成的場(chǎng)所。晚期肝病可使凝血因子合成明顯減少，影響凝血功能。

我們分析了ALB和INR水平，以研究干細胞療法對肝臟合成功能的影響。與對照組相比，干細胞治療后ALB 水平顯著(zhù)升高 (p<0.0001)。但應考慮ALB水平的異質(zhì)性（p<0.00001；I²=87%）。亞組分析顯示，干細胞治療后9、12、24個(gè)月ALB水平顯著(zhù)升高（圖2）。

與對照組相比，INR水平未顯示任何顯著(zhù)變化 (p=0.64)。然而，這些研究中的異質(zhì)性特別高，盡管進(jìn)行了亞組分析（I²：82-95%）（圖3)。

ALT是肝細胞中的一種酶；當肝細胞受損時(shí)，它會(huì )泄漏到全身循環(huán)中。它被認為是肝臟炎癥的特定指標。TBIL 水平可在膽道或肝臟疾病中升高。

在這項研究中，還通過(guò)分析 TBIL 和 ALT 水平來(lái)評估干細胞療法對減輕肝損傷的作用。干細胞治療后1、3、12個(gè)月，TBIL 水平顯著(zhù)下降（p=0.0008；p=0.04；p=0.007）。與對照組相比，在1周、6、9和24個(gè)月時(shí)間點(diǎn)均無(wú)顯著(zhù)性差異（圖4）。除3、6 和9個(gè)月外，未檢測到關(guān)于TBIL水平的異質(zhì)性。但這只能通過(guò)一兩項研究來(lái)解釋。

與對照組相比，干細胞治療后ALT水平顯著(zhù)降低（p<0.00001）（圖5）。亞組分析顯示，干細胞治療組ALT水平也有所降低，在1周、1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)間點(diǎn)均低于基線(xiàn)和相應對照組。干細胞治療后9、12和24個(gè)月時(shí)ALT水平無(wú)顯著(zhù)差異。關(guān)于1周、6和9個(gè)月時(shí)的ALT水平，未發(fā)現異質(zhì)性。但是，應考慮1、3和12個(gè)月時(shí) ALT水平的異質(zhì)性。但這只能通過(guò)一兩項研究來(lái)解釋。

干細胞療法降低了慢加急性肝衰竭患者的終末期肝病評分模型的評分

MELD評分主要用于評估終末期肝病的預后。我們觀(guān)察到干細胞治療組和對照組的MELD評分均有所下降。干細胞治療組和對照組之間存在顯著(zhù)差異 (p =0.008)（圖6）。此外，盡管進(jìn)行了亞組分析，但這些研究的異質(zhì)性很高 (I ² : 62–100%)。但這也可以?xún)H通過(guò)一兩項研究來(lái)解釋。

根據干細胞類(lèi)型對3個(gè)月的臨床表現進(jìn)行進(jìn)一步亞組分析

由于高度異質(zhì)性，我們在干細胞治療后3個(gè)月繼續對干細胞類(lèi)型的影響進(jìn)行亞組分析（圖7)。對于A(yíng)LB，異質(zhì)性在BM-MSCs和BM-MNCs中仍然很明顯 (I² : 91–97%)，在UC-MSCs中不高 (I²=65%)。

結果表明，在BM-MSCs組中未發(fā)現 INR 的異質(zhì)性 (I²=0%)。與對照組相比，INR有顯著(zhù)變化 (p=0.004)。然而，這是2項研究的薈萃分析結果。結果可信度不高。至于TBIL，UC-MSC和BM-MNC的異質(zhì)性沒(méi)有差異（I²= 0%；I²=56%）。

UC-MSCs似乎比BM-MNCs在降低TBIL方面有更好的效果 (p=0.01)。隨訪(fǎng)3個(gè)月干細胞類(lèi)型對ALT的影響進(jìn)行亞組分析后，顯示未發(fā)現異質(zhì)性（I²=20%)。干細胞療法可以在3個(gè)月的隨訪(fǎng)中顯著(zhù)減少肝損傷 (p<0.00001)。BM-MSCs可以明顯降低ALT水平，優(yōu)于其他干細胞類(lèi)型 (p<0.00001)。

對于MELD評分，在對干細胞類(lèi)型的影響進(jìn)行亞組分析后，仍存在較高的異質(zhì)性（I²=87%），主要存在于BM-MSCs組。這表明 UC-MSCs可以顯著(zhù)降低MELD評分，在3個(gè)月的隨訪(fǎng)中優(yōu)于BM-MNCs (p < 0.001)。

討論

ACLF是一種嚴重危及生命的疾病，患病率很高。由于A(yíng)CLF進(jìn)展快、生存率低，迫切需要尋找一種安全有效的ACLF治療方法。在這項研究中，我們發(fā)現干細胞療法能夠改善肝功能并減輕肝損傷。同時(shí)，干細胞治療還可以降低ACLF患者的MELD評分。這些結果表明，干細胞療法可被認為是改善ACLF患者肝功能的潛在補充治療方法。

干細胞的免疫調節和修復功能已被證明對治療多種疾病具有治療價(jià)值，包括自身免疫性疾病、糖尿病、心肌梗塞和器官治療排斥反應。目前的系統評價(jià)和薈萃分析強調了干細胞治療ACLF患者的可行性。在移植過(guò)程中，干細胞，尤其是間充質(zhì)干細胞，不僅可以分化為相應的組織細胞，而且對各器官具有很強的免疫調節作用，如抑制受體體內T細胞的增殖，改變T細胞亞群的比例等。及B細胞功能，抑制樹(shù)突狀細胞分化和NK細胞增殖，減少炎性細胞因子數量，增加抗炎細胞因子數量，調節免疫異常和紊亂，改善受損區域周?chē)难仔原h(huán)境。

臨床監測，這項研究表明干細胞療法改善了肝臟的合成功能。ALB水平在干細胞治療后 9、12、24 個(gè)月顯著(zhù)增加。

干細胞療法顯著(zhù)降低了1、3、12個(gè)月時(shí)的TBIL水平。干細胞治療組的ALT水平也逐漸下降，在1周、1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)間點(diǎn)均低于基線(xiàn)和相應對照組。

在這項研究中，干細胞治療組和對照組之間存在顯著(zhù)差異。提示干細胞治療可降低MELD評分，改善ACLF患者的預后，從而減輕供肝不足的社會(huì )負擔。

結論

本研究表明干細胞治療的短期臨床結果在A(yíng)CLF患者中是令人滿(mǎn)意的。同時(shí)，MSCs在A(yíng)CLF干細胞移植中可能優(yōu)于BM-MNCs。然而，更多的注意力應該集中在大型多中心臨床試驗和進(jìn)一步的基礎研究上。此外，需要精心設計的隨機對照試驗來(lái)驗證長(cháng)期結果的臨床有效性。

參考資料：Xue R, Meng Q, Dong J, Li J, Yao Q, Zhu Y, Yu H. Clinical performance of stem cell therapy in patients with acute-on-chronic liver failure: a systematic review and meta-analysis. J Transl Med. 2018 May 10;16(1):126. doi: 10.1186/s12967-018-1464-0. PMID: 29747694; PMCID: PMC5946490.